绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法
绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法
市政府令〔2006〕79号
现发布《绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法》，自2007年1月1日起施行。
市 长
二○○六年十一月二十一日
绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为建立和完善市区城镇职工基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》，结合市区实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于绍兴市区范围内的下列单位和个人:
（一）城镇各类企业（含民办非企业单位、个体工商户，下同）、国家机关、事业单位、社会团体（以下统称参保单位）及其职工（雇工）和退休（退职）人员。
（二）按规定协议缴纳基本养老保险和基本医疗保险费的人员（以下简称协保人员）。
（三）本条第（一）项、第（二）项规定以外的符合法定劳动年龄的灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）。
第三条 建立和完善基本医疗保险制度必须坚持下列原则:
（一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与我市经济和社会发展水平相适应。
（二）市区所有用人单位及其职工和灵活就业人员都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理。
（三）基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同负担。
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
（五）享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应。
第四条 市本级和越城区为同一基本医疗保险统筹区，对基本医疗保险基金和重大疾病医疗补助金（以下简称大病补助金）实行统一管理。
第五条 参加基本医疗保险的企业职工和灵活就业人员必须参加基本养老保险。企业非市区户籍的农民工，可以先参加基本医疗保险。
第六条 根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况，对缴费基数、缴费比例、住院起付标准和最高支付限额、大病补助金标准及门诊特殊病种的调整，由市劳动保障行政部门提出，报市人民政府同意后实施。
第二章 管理机构和职责
第七条 市劳动保障行政部门主管市区基本医疗保险工作，其主要职责是：
（一）贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章，制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策。
（二）负责编制并组织实施基本医疗保险的发展规划和总体方案。
（三）对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并依法对违规行为进行处理。
（四）会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理。
（五）会同财政、价格、卫生、药品监督等部门对定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核。
（六）会同有关部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。
第八条 市社会保险事业管理局（以下简称市社保局）具体负责市区基本医疗保险的日常管理服务工作。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的管理和使用，具体办理基本医疗保险的参保登记、个人缴费审核和费用审核结算等方面的工作。
（二）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作，对基本医疗保险基金的运行情况进行统计分析，及时向主管部门提供基本医疗保险基金预警报告。
（三）受市劳动保障行政部门委托，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务管理情况进行监督检查和考核。
（四）受市劳动保障行政部门委托，对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理。
（五）承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
第九条 卫生、药品监督、财政、税务、工商、价格等部门应当按照各自职责，协同做好本办法的实施工作。
第十条 市社保局医疗保险事业经费由财政部门根据医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提取。
第三章 医疗保险费的筹集和管理
第十一条 基本医疗保险基金（包括住院统筹基金和个人账户金）、大病补助金由参保单位和参保人员按以下规定缴纳:
（一）个人账户自建自管的企业（以下统称自建个账单位）按上年度在职职工工资总额的5%缴纳住院统筹基金，并按参保在职职工工资总额和退休人员退休费之和的0.5%缴纳大病补助金。单位已不存在的退休人员大病补助金由托管单位或个人缴纳，其中个人缴纳的，由市社保局按月在其养老金中代扣代缴。
（二）灵活就业人员按上年度市区职工平均工资（以下简称职平工资）的5%缴纳住院统筹基金，并按上年度市区职平工资的0.5%缴纳大病补助金。
（三）机关、财政全额拨款事业单位、财政差额拨款或经费自理的事业单位、省部属单位以及委托市社保局建立和管理个人账户的单位（以下统称统建个账单位）按上年度在职职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，其中5%划入住院统筹基金，3%划入个人账户金；在职职工个人按本人工资总额的2%缴纳，由参保单位按月在其工资中代扣代缴，划入本人个人账户；财政差额拨款或经费自理的事业单位、省部属单位以及统建个账单位按参保在职职工工资总额和退休人员退休费之和的0.5%缴纳大病补助金，机关以及财政全额拨款事业单位医疗补助办法另行制订。
（四）参保人员办理退休时，其基本医疗保险费中的视同缴费年限和实际缴费年限相加必须满20年（其中实际缴费年限须满5年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇；不足规定年限的，由参保单位或参保人员按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。
（五）医疗保险费采用预缴的办法，单位参保的，当月缴费，次月享受。灵活就业人员首次参加基本医疗保险或参保人员中断缴费后续保，须连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇。参保单位或参保人员未按规定缴纳医疗保险费，从未缴的次月起，参保人员停止享受医疗保险待遇。
（六）参保单位在职职工月缴费工资按实计缴，其中：低于市区上年度月职平工资的，以市区上年度月职平工资计缴；高于市区上年度月职平工资300%的，以市区上年度月职平工资300%计缴。
第十二条 医疗保险费由市地方税务部门按月征收，实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得减免，不计征税费。
参保单位未按规定缴纳医疗保险费，由税务部门责令限期缴纳，逾期仍不缴或少缴的，从不缴或少缴之日起，按日加收应缴金额2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。
第十三条 参保单位缴纳的医疗保险费，国家机关、事业单位和社会团体在社会保障费中列支；企业在应付福利费和劳动保险费中列支。
第十四条 参保单位依法终止时，必须清偿欠缴的医疗保险费;参保单位改制、破产、歇业的，应一次性提取协保人员和退休人员医疗保险费，纳入医疗保险基金，提取标准分别为:统建个账的为市区上年度职平工资的10.5%，自建个账的为5.5%，提取年限从参保单位改制、破产、歇业时退休人员的实际年龄计算到75周岁止，并按年5%的递增比例计算。
第十五条 参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内到市社保局办理相关手续。
企事业单位转制分流的协保人员协议保留期满、参保人员与参保单位解除或终止劳动合同，个人要求续保的，须在协议保留期满或解除或终止劳动合同后30日内到市社保局办理相关手续。
第十六条 医疗保险基金当年筹集部分，按照同期银行活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。
第四章 统筹基金和个人账户
第十七条 住院统筹基金主要用于支付参保人员在统筹基金起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费和规定的特殊病种门诊医疗费用。
规定的特殊病种是指：恶性肿瘤放化疗；尿毒症肾透析；组织器官移植后抗排斥治疗抑制剂；脏器（心、肺、肝、脑、肾）功能衰竭症；脑血管意外恢复期；高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；慢性再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；精神病。
第十八条 个人账户按下列规定建立和管理：
（一）统建个账单位参保人员的个人账户金由两部分组成：一部分由在职职工按上年度本人工资总额的2%缴纳并全部划入其个人账户；另一部分由市社保局在统筹的个人账户金中，根据参保人员的不同年龄段按其工资总额或上年度市区职平工资的下列比例按月划入：45岁以下的按本人缴费工资的2%计入；45岁（含45岁）至退休前的按本人缴费工资的2.3%计入；退休人员按上年度市区职平工资的5%计入。自建个账单位可参照统建个账单位的标准为参保人员建立个人账户。
（二）自建个账单位的在职职工和退休人员的个人账户由参保单位建立和管理，由市社保局负责业务指导；统建个账单位的在职职工和退休人员的个人账户由市社保局统一建立和管理；灵活就业人员不建立个人账户。
（三）参保企业和职工按规定缴纳个人帐户金的，可委托市社保局代建代管个人账户。
（四）参保企业退休人员，有条件按规定提留个人账户金的，可委托市社保局代建代管个人账户。
第十九条 统建个人账户的管理使用：
（一）涉及个人账户金划入比例的年龄段划分，以自然年度为准，即每年的1月1日作为年龄段的计算界限。
（二）个人账户用于支付符合基本医疗保险支付范围内的门诊医疗费和住院、特殊病种门诊中按规定由个人自付的医疗费。
（三）异地安置退休人员，由市社保局建立个人账户收支台账，退休人员凭医疗费发票和费用清单及相关病历直接向市社保局报销。
（四）参保单位未按规定缴足基本医疗保险费或发生欠缴等情况的，由市社保局暂停配置该单位的参保人员的个人账户，待全额补缴后，再予以划入。
（五）个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转下年度使用和依法继承。
（六）市社保局对个人账户实行统一监督管理，定期检查个人账户的使用和运行情况。参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店、承办银行等应予以配合。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。参保人员可在市劳动保障行政部门确定的定点医疗机构就医，也可到定点零售药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。
第二十一条 参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目所发生的医疗费，自付比例按市劳动保障行政部门规定执行。
第二十二条 参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，由个人账户支付或个人自行承担。
第二十三条 参保人员在定点医疗机构住院就医，基本医疗保险统筹基金起付标准为：三级及相应医疗机构1200元，二级及相应医疗机构900元，一级及其他医疗机构600元。
（一）同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准；但住院个人自付额必须达到入住医院中高一级起付标准额度（包括家庭病床）后方可由统筹基金按规定比例支付，起付标准不超过1200元。
（二）急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留观后未住院的，不作住院计。
（三）住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。
（四）住院期间跨医保年度的，住院起付标准按出院结算日医保年度计算。医保年度指当年7月1日至次年6月30日。
（五）设立家庭病床以后住院或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。
（六）参保人员经市社保局核准转外地定点医疗机构就医或临时外出突发疾病急诊，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自负，再按规定比例进行结算：省内和上海特约医院5％、省内其他医院10％、省外其他医院15%。因公外出人员，其个人自负比例之费用由派出单位承担。
第二十四条 统筹基金支付标准：
（一）统筹基金最高支付限额。在一个医保年度内，参保人员发生的由统筹基金和个人共同承担的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，其最高支付限额为市区上年度职平工资的4倍。最高支付限额按出院时医保年度计算。
（二）统筹基金支付和个人承担比例。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以内的医疗费由统筹基金与个人共同承担，并按下列规定支付：年度内住院医疗费用（含统筹基金起付标准以下医疗费用）累计在市区上年度职平工资2倍以下（含2倍）的部分、2倍以上至3倍以下（含3倍）的部分、3倍以上至最高支付限额的部分，分别由参保人员承担20%、15%、10%（退休人员承担15%、10%、5%），其余由统筹基金支付。
（三）医保规定的特殊病种门诊，在医保年度内符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，累计在600元以上部分，由参保人员承担20%，统筹基金支付80%。
第六章 其他医疗待遇
第二十五条 重大疾病补助。参加重大疾病补助的人员，在一个医保年度内发生的，符合基本医疗保险开支范围的住院及特殊病种门诊医疗费用，在统筹基金最高支付限额以上至上年度市区职平工资5倍及以下部分的，大病补助金补助80%；5倍以上至7倍及以下部分的，大病补助金补助90%；7倍以上部分的，大病补助金补助70%。
第二十六条 大额医疗费困难补助。参保人员个人承担的符合住院统筹基金支付范围的医疗费（不含自费、自理及起付线部分），超过1.5万元（退休人员1.2万元）以上的部分，给予50%补助，最高补助额度为3万元。大额医疗困难补助费在住院统筹金中支付。具体办法由市劳动保障部门另行制定。
第二十七条 企业补充医疗保险。企业在参加基本医疗保险的基础上，可以建立职工补充医疗保险，主要用于补助参保职工个人医疗费负担过重以及补充个人账户金等。企业补充医疗保险费在职工工资总额的4%以内部分，可以直接从成本中列支。
第二十八条 离休人员、老红军、二等乙级以上（含二等乙级）革命伤残军人的医疗待遇按国家和省有关规定执行，资金由原渠道解决，专款专用，医疗经费不足支付时，由政府帮助解决。?
第七章 医疗服务与费用结算
第二十九条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、经药品监督管理部门批准并持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向市劳动保障行政部门申请定点资格。经市劳动保障行政部门审查确定后，颁布定点医疗机构和定点零售药店名单，并向社会公布，供参保人员自主选择就医购药。
定点医疗机构和定点零售药店应当与市社保局签订协议，明确双方的权利和义务。
定点医疗机构和定点零售药店管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第三十条 定点医疗机构和定点零售药店应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。
第三十一条 《医保手册》和《医保卡》由市社保局负责统一制发。参保人员凭《医保手册》和《医保卡》就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以核验。《医保手册》和《医保卡》不得冒用、出借和伪造。
第三十二条 定点医疗机构就医管理：
（一）参保人员在市区定点医疗机构住院时，应将《医保手册》和《医保卡》交定点医疗机构，出院时返还。
（二）参保人员住院时先由个人交纳住院统筹基金起付标准和医疗费个人承担部分的预付金。出院结算时，属于住院统筹基金、大病互助金或统建个人账户和公务员补助费支付的部分，由市社保局与定点医疗机构进行结算；由参保人员个人自付的医疗费用，由定点医疗机构与参保人员直接结算。
（三）参保人员办理出院手续时，须在住院费用清单上签字，并结清个人负担的医疗费用。
（四）参保人员入出院标准依照国家卫生部有关规定执行。根据病情应当出院，经医院通知，无正当理由拒绝出院的，自医院发出出院通知之日起，一切费用由参保人员个人自负。
第三十三条 非定点医疗机构就医管理：
（一）参保人员常驻外地（三个月以上）和退休人员异地居住（安置），经市社保局办理手续后，可选择住地附近两家当地医保定点医疗机构作为其本人的定点医疗机构就医。
（二）参保人员因病情严重或疑难病症需转外地就医，应由市区定点医疗机构的副主任医师以上职称医师提出意见，并经该医疗机构盖章同意，到市社保局办理核准手续。
转外地就医，限于本省省级和上海市三级公立定点医疗机构，确因病情需要，原则上允许向省内低级别的当地定点医疗机构转诊，每次转外地就医只许选定一家医院。
（三）参保人员在非定点医疗机构就医（包括转外地就医）发生的医疗费用，先由个人垫付，由参保单位或个人按有关规定到市社保局审核结算。
第三十四条 设立家庭病床。参保人员患恶性肿瘤晚期、瘫痪的，由定点医疗机构专职医生填写《设立家庭病床申请表》，经该医疗机构盖章同意，报市社保局核准设立家庭病床，每次不超过6个月，确需延长的，须重新办理核准手续。
家庭病床医疗费按住院医疗费相同办法支付。每周两次以上的巡诊费用由参保人员个人自负。住院期间发生的家庭病床医疗费，医疗保险基金不予支付。
第三十五条 用药管理。定点医疗机构对参保人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握中西药处方量：门诊一般疾病不超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病不超过1个月的剂量；住院患者出院时需巩固治疗的，参照上述剂量执行。
第三十六条 参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：
（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用。
（二）未按规定就医、购药所发生的医疗费用。
（三）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费。
（四）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费。
（五）出国、出境期间发生的医疗费用。
（六）参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费用。
（七）其他按规定不予支付的医疗费。
参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。
第三十七条 医疗保险费用的结算。参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用，除应由个人负担的部分外，由市社保局与定点医疗机构和定点零售药店直接按月结算，结算费用原则上按照总量控制、定额管理，以及按住院总费用与部分单病种相结合的办法结算，具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第八章 基本医疗保险监督管理
第三十八条 市劳动保障行政部门要组织有关部门，定期不定期对参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险的情况进行监督、检查和考核。
第三十九条 基本医疗保险基金按市有关社会保障基金管理办法进行管理。大病补助金和公务员医疗补助费纳入基本医疗保险基金统一管理。
审计部门要定期对基金筹集、使用和管理情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全运行。
第四十条 社会保险基金监督委员会应当依照法律、法规和有关规定对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。
第四十一条 对基本医疗保险工作成绩显著的定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员、基本医疗保险违规行为举报投诉者,以适当方式给予表彰和奖励。奖励资金由财政另行安排。
第四十二条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反有关规定造成医疗保险基金损失的，市社保局应向定点医疗机构、定点零售药店及直接责任人追回不合理费用；市劳动保障行政部门视情节轻重，给予定点医疗机构、定点零售药店通报批评、限期整改、暂停或取消其定点资格的处理。对定点医疗机构工作人员出现严重违规行为，市劳动保障行政部门可取消其对参保人员的医疗服务资格。
第四十三条 参保单位和参保人员不按规定缴纳基本医疗保险费或弄虚作假造成医疗保险基金损失的，由地方税务部门或市劳动保障行政部门责令限期改正，并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。
第四十四条 参保人员发生将本人的《医保手册》和《医保卡》转借他人就诊、私开或涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单等行为，除向直接责任人追回经济损失外，视情节轻重，给予通报批评，直至依法暂停其享受基本医疗保险待遇。
第四十五条 市劳动保障行政部门和市社保局工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险基金流失的，应追回流失的基金；构成违纪的，追究其纪律责任；构成犯罪的，追究其刑事责任。
第四十六条 任何单位、个人不得挪用基本医疗保险基金。如有挪用的，应追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，予以没收，并入基本医疗保险基金；对直接责任人员，构成违纪的，追究其纪律责任；构成犯罪的，追究其刑事责任。
第九章 附 则
第四十七条 本办法自2007年1月1日起施行，由市劳动保障行政部门负责解释。原《绍兴市区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政府令第46号）和《绍兴市区城镇职工基本医疗保险实施细则》（绍市府办发〔2001〕55号）同时废止。