广东省深圳市人民政府


深圳市人民政府令第180号

　　《深圳市社会医疗保险办法》已经市政府四届八十三次常务会议审议通过，现予发布，自2008年3月1日起施行。

市长 许宗衡
二○○八年一月三十日

深圳市社会医疗保险办法

第一章 总 则

　　第一条 为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本市实行多层次的社会医疗保险制度。

　　政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。

　　基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

　　政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。

　　第三条 本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按本办法的规定参加医疗保险。

　　本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

　　本办法所称参保单位，是指已参加医疗保险的用人单位。

　　本办法所称参保人，是指已参加医疗保险的人员。

　　本办法所称农民工，是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。

　　第四条 医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

　　第五条 市劳动保障行政部门（以下简称市劳动保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体经办医疗保险工作。

　　市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。

　　第六条 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。

　　第七条 市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。

第二章 参保范围

　　第八条 综合医疗保险适用于下列人员：

　　（一）具有本市户籍的在职人员；

　　（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

　　（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；

　　（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；

　　（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；

　　（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；

　　（七）市政府规定的其他人员。

　　鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。

　　第九条 住院医疗保险适用于下列人员：

　　（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；

　　（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；

　　（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；

　　（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；

　　（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；

　　（六）市政府规定的其他人员。

　　未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。

　　鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。

　　第十条 农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。

　　经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。

　　第十一条 少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，具体办法另行规定。

　　第十二条 地方补充医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。

　　第十三条 生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员。

　　第十四条 在市外参加了医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。

第三章 基金筹集和管理

　　第十五条 医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。

　　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

　　第十六条 医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

　　第十七条 医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。

　　医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。

　　财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。

　　第十八条 医疗保险基金来源为：
　　（一）参保单位和参保人缴交的医疗保险费；
　　（二）医疗保险费的利息；
　　（三）财政补贴；
　　（四）其他收入。

　　第十九条 参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：

　　（一）在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的8%按月缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数；

　　（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交；

　　（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；

　　（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的11.5%按月缴交；

　　（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；

　　（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的8%按月缴交；

　　（七）其他人员按市政府有关规定执行。

　　第二十条 参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%，具体办法为：

　　（一）在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%缴交，个人按缴费基数的0.2%缴交；

　　（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；

　　（三）其他人员的缴费渠道另行规定。

　　第二十一条 地方补充医疗保险费按下列标准缴交：

　　（一）参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的0.5%缴交；

　　（二）参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的0.2%缴交。

　　在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

　　第二十二条 农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。

　　第二十三条 生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。

　　第二十四条 用人单位应当在成立或取得营业执照后30日内，向市社会保险机构办理登记及参保手续。

　　无用人单位的本市户籍参保人，由本人向市社会保险机构办理个人参保手续。

　　医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。

　　第二十五条 用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。

　　本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。

　　连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。

　　在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

　　第二十六条 用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。

　　参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。

　　综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。

　　原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。

　　第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费在税前列支。

　　第二十八条 医疗保险统筹基金和参保人个人账户上的资金按国家有关规定计算利息。

　　第二十九条 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金，用于支付基本医疗保险待遇；地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金，用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目；生育医疗保险费进入生育医疗保险基金，用于支付生育医疗保险待遇。

　　第三十条 市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：

　　（一）参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；

　　（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。

　　综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，主要用于本办法规定的医疗费用支出。

　　第三十一条 市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。

　　住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。

　　社区门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。

　　第三十二条 本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。

　　参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

　　一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。

第四章 待 遇

　　第三十三条 参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

　　参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。

　　第三十四条 基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。

　　地方补充医疗保险参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。

　　生育医疗保险参保人可享受本办法规定的生育医疗保险待遇。

　　第三十五条 基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省劳动保障部门公布的目录执行。

　　地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、特殊医用材料和人工器官的范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市劳动保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。

　　特殊医用材料、人工器官的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市劳动保障部门公布的范围和最高支付限额执行。

　　第三十六条 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

　　个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

　　第三十七条 参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但本办法第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

　　第三十八条 综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

　　第三十九条 综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市劳动保障部门另行制定。

　　第四十条 参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

　　参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　第四十一条 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

　　前款门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定。

　　第四十二条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。

　　第四十三条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：

　　（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；

　　（二）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；

　　（三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。

　　由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。

　　第四十四条 参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

　　综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。

　　第四十五条 按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。

　　属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

　　参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。

　　第四十六条 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

　　第四十七条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

　　农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。

　　农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。

　　第四十八条 参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元，并按月享受地方补充医疗保险补助20元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。

　　第四十九条 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。

　　本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

　　第五十条 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：

　　（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；

　　（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

　　第五十一条 参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付，具体办法由市劳动保障部门另行制定。

　　第五十二条 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自应当出院之日起其住院医疗费用医疗保险基金不予支付。

　　第五十三条 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：

　　（一）除本办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的；
　　（二）因工伤、他人责任造成伤害的；
　　（三）因本人故意行为或违法行为造成伤害的；
　　（四）因交通事故、医疗事故造成伤害的；
　　（五）自行到国外、港、澳、台就医的；
　　（六）国家、广东省、本市规定的其他情形。

第五章 参保人就医、转诊（院）及市外就医

　　第五十四条 综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。

　　住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。

　　农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；急诊抢救可到市内定点医疗机构就医；需要住院的，应当在选定社康中心的结算医院治疗；按规定办理转诊手续后，也可到其他医疗机构就医。

　　第五十五条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

　　第五十六条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：

　　（一）所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；

　　（二）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

　　（三）属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

　　第五十七条 符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊（院）手续：

　　（一）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；

　　（二）由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；

　　（三）由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。

　　接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

　　第五十八条 农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。

　　第五十九条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

　　第六十条 长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

　　退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

　　第六十一条 参保人在国内异地急诊住院、本办法第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。

　　参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。

　　参保人在国内异地发生的符合本办法规定的生育医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

　　参保人因工出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

　　第六十二条 参保人未按本办法规定办理相关手续，到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本办法规定降低20个百分点；参保人未按本办法规定办理相关手续，到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本办法规定降低40个百分点。

第六章 定点医疗机构和定点零售药店

　　第六十三条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。

　　市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构，选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。

　　第六十四条 医院、门诊部、社康中心符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点医疗机构：

　　（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；

　　（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；

　　（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；

　　（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。

　　企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。

　　第六十五条 零售药店符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点零售药店：

　　（一）具备药品经营许可资格；

　　（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定；

　　（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；

　　（四）能及时供应医疗保险用药；

　　（五）在零售药店营业时间内，应有至少2名具备执业药师资格或药师（含中药师）以上职称的药学技术人员在岗服务；

　　（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备；

　　（七）具备基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。

　　在同等条件下，连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。

　　第六十六条 医疗机构和零售药店申请定点资格的，应于每年9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。

　　第六十七条 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。

　　市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理，根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定，评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。

　　对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市劳动保障部门会同市质量技术监督部门制定，报市政府批准后执行。

　　第六十八条 定点医疗机构应当坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费"的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。

　　第六十九条 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。

　　第七十条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。

　　第七十一条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

　　定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。

　　第七十二条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。

　　定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。

　　第七十三条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。

　　定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。

　　定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

　　第七十四条 定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的，应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的，医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。

　　第七十五条 定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容：

　　（一）参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有；

　　（二）参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方；

　　（三）参保人购买非处方药时，其个人账户积累额是否达到1个月市上年度在岗职工月平均工资。

第七章 费用结算

　　第七十六条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定或协议约定与市社会保险机构结算。

　　市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式。

　　医疗保险费结算可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算、按人头门诊定额包干结算或总额预付结算等方式。

　　第七十七条 参保人在定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

　　（一）属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金支付范围的，由定点医疗机构如实按规定记账；

　　（二）属于个人账户支付范围的，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣；个人账户不足支付的，应当直接向参保人收取。

　　第七十八条 参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销：

　　（一）综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用；

　　（二）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用；

　　（三）参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；

　　（四）农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用；

　　（五）参保人经医院同意，住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的的费用；

　　（六）在国内其他城市发生的符合本办法规定的生育医疗费用。

　　第七十九条 住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构提出申请，由结算医院按规定予以审核报销：

　　（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；

　　（二）因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用；

　　（三）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。

　　农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到结算医院按规定办理审核报销。

　　第八十条 住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：

　　（一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的；

　　（二）经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。

　　第八十一条 参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）起12个月内提交以下资料办理报销手续：

　　转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。

　　第八十二条 本市户籍参保人退休后长期居住在其他地方的，经本人申请，其医疗保险个人账户余额及按本办法规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社会保险机构；个人账户金额无法转移的，经本人申请，可一次性发放给本人，进入其领取养老金的银行账户；之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老金的银行账户，不再享受本办法第四十一条规定的待遇。

　　由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的，经本人申请，其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户，不再享受本办法第四十三条规定的待遇。

第八章 监督检查

　　第八十三条 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。

　　第八十四条 财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。

　　第八十五条 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。

　　第八十六条 市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策的监督。

　　市药品监督管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。

　　第八十七条 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会，开展下列工作：

　　（一）为市劳动保障部门依据本办法制订有关政策提供医疗方面的技术意见；

　　（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见；

　　（三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见；

　　（四）对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用的合理性进行全面评估；

　　（五）市社会保险机构指派的其他医疗保险工作。

　　医疗保险专家委员会的工作经费列入市社会保险机构的部门预算。

　　第八十八条 参保单位应将医疗保险费的缴交情况每半年向职工公布。

　　参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。

　　市社会保险机构应为参保单位和参保人查询提供便利。

　　第八十九条 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

　　举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，具体办法另行制定。

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国务院


国务院批转国家经贸委关于1997年国有企业改革与发展工作意见的通知
国务院


各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
国务院同意国家经贸委《关于1997年国有企业改革与发展工作的意见》，现发给你们，请结合本地区、本部门实际，认真贯彻执行。
国有企业改革是1997年经济体制改革的重点，也是政府工作的突出任务。各地区、各部门要按照建立社会主义市场经济体制的要求，认真总结改革试点经验，坚持“三个有利于”的标准，进一步解放思想，实事求是，着眼于搞好整个国有经济，把国有企业改革、改组、改造和加强
企业经营管理紧密结合起来，有针对性地采取措施，搞好大的，放活小的，做好国有企业减员增效、下岗分流、规范破产、鼓励兼并和职工再就业工作，务求在国有企业改革和发展方面取得实效。
国务院
一九九七年五月二十三日

关于1997年国有企业改革与发展工作的意见

（国家经贸委 一九九七年三月二十六日）


1997年国有企业改革与发展工作，要按照建立社会主义市场经济体制的要求，认真总结改革试点经验，坚持“三个有利于”的标准，进一步解放思想，实事求是，着眼于搞好整个国有经济，把国有企业改革、改组、改造和加强企业经营管理紧密结合起来，有针对性地采取措施，搞
好大的，放活小的，做好减员增效、下岗分流、规范破产、鼓励兼并和职工再就业工作，务求在国有企业改革和发展方面取得实效。为此，要做好以下几方面的工作：
一、认真总结建立现代企业制度试点经验，抓好各项企业改革试点工作
（一）认真总结建立现代企业制度试点经验。国务院确定的100户国有大中型企业建立现代企业制度试点工作开展以来，为探索企业改革和企业制度的创新积累了经验，试点工作1997年底可以告一段落，有关部门要认真总结试点经验，进一步深化、完善建立现代企业制度的工作
。
（二）抓好若干城市企业“优化资本结构”试点工作。国务院确定的企业“优化资本结构”试点城市（以下简称试点城市）由58个扩大到111个。各试点城市要认真贯彻《国务院关于在若干城市试行国有企业破产有关问题的通知》（国发〔1994〕59号）和《国务院关于在若
干城市试行国有企业兼并破产和职工再就业有关问题的补充通知》（国发〔1997〕10号）（以下简称《补充通知》），积极推行减员增效、下岗分流、规范破产、鼓励兼并和大力实施再就业工程，并把这些工作与企业结构调整有机结合起来，逐步建立社会主义市场经济体制下的企业
优胜劣汰机制。
（三）进一步深化大型企业集团试点。国务院确定的大型试点企业集团由57家扩大到120家。要按照《国务院批转国家计委、国家经贸委、国家体改委关于深化大型企业集团试点工作意见的通知》（国发〔1997〕15号）要求，重点抓好这批大型企业集团，连结和带动一批企
业的改组和发展，促进结构调整，形成规模经济，提高国有资产的营运效率和效益，积极发挥大型企业集团在国民经济中的骨干作用。请国家计委会同有关部门进一步研究完善和解决推动大型企业集团发展壮大的有关政策措施。
（四）继续抓好国务院确定的3户国家控股公司试点工作。要按照国务院对航空工业总公司、石油化工总公司、有色金属工业总公司进行国家控股公司试点方案的批复，抓紧制定公司章程，落实试点实施方案，切实转变职能，转换机制，调整结构，落实国有资产经营责任，改善内部管
理体制。国务院有关部门要抓紧研究制定相关政策和办法。
二、搞好大的，放活小的，促进结构调整
（一）抓好1000户国有大中型重点企业。首先着重抓好已经国务院确定的512户国有大中型重点企业（以下简称重点企业）。国家技术进步等有关政策的实施和企业改革、扩大企业外贸经营权等试点，将优先选择重点企业。
1．要尽快明确新增212户重点企业的主办银行，重点企业与银行协商签订银企协议，落实银行和重点企业的权利、义务和责任。银行和重点企业要共同努力，进一步提高资金到位率和使用效益。
2．重点企业按照建立现代企业制度方向，搞好改革、改组、改造和加强经营管理工作。
3．在发行企业债券和选择上市公司时，要优先考虑重点企业；重点企业适用《补充通知》有关企业兼并的政策。
（二）进一步放活国有小企业。各地要从实际出发，因地制宜，采取改组、联合、兼并、股份合作制、租赁、承包经营、出售和破产等多种形式，进一步放活国有小企业，加快国有小企业改革与发展的步伐。
1．国有小企业改制、改组涉及国有资产转让的，必须经过严格的资产评估和审核，防止国有资产流失。转让收入要纳入同级政府财政预算，专项用于国有企业结构调整和资本金注入。
2．各地要加强对国有小企业改革的政策指导，及时总结交流实践中创造出来的各种行之有效的措施和经验；同时，建立、健全国有小企业生产经营全过程的社会化服务体系，引导国有小企业提高专业化水平，走小而专、小而精、小而特的发展路子。
三、切实加大技术改造的力度
切实贯彻转变经济增长方式的方针，在转换机制、调整结构的前提下，加大技术改造力度，逐步提高技术改造贷款在固定资产投资贷款中的比例。强化资产存量重组，促进结构优化与升级。在技术改造项目及贷款安排上，要坚持择优扶强的原则，集中财力，重点扶持领导班子好、转换
经营机制好、市场前景好的国有大中型骨干企业。积极研究实行技术改造资本金制度，促进技术改造投资方式和投资来源多样化。逐步落实企业投资自主权，加强和完善投资主体的自我约束机制，增强企业投融资的风险责任，防止盲目的重复建设。组织实施技术创新计划，加速新产品、新
技术、新工艺、新装备的开发和应用，加速建立、健全企业技术创新体系，加快实施“对重点行业的重点企业，加大技术改造力度，加快改革步伐”（以下简称“双加”）的一期工程，组织实施“双加”二期工程，促进支柱产业上水平。
四、进一步加强企业经营管理
加强企业经营管理，不仅是深化企业改革，建立现代企业制度的基本要求，也是企业工作中的当务之急。为此，必须把改善企业经营管理作为经济工作的一项重要任务抓紧抓好。
（一）学习邯钢经验要抓住实质。各地区、各部门和企业要结合实际，创造性地学习邯钢经验，抓住邯钢经验“以经济效益为中心，依靠职工群众，坚持‘三改一加强’方针，按照市场运行机制的要求，建立‘模拟市场核算，实行成本否决’的管理体制”的精神实质，把学邯钢抓管理
推向深入，真正把邯钢经验学到手。
（二）企业要切实转变观念，真正面向市场，了解、研究和开拓市场，以市场需求为导向，重视产品开发和市场营销，坚持以销定产，做到优质低耗、产品适销对路。要认真贯彻执行《企业财务通则》和《企业会计准则》，严格财会纪律，加速资金周转，提高经营效率。
（三）要以质量效益为中心。要认真贯彻落实国务院发布实施的《质量振兴纲要》，全面加强和改进质量管理，不断提高产品质量。要把质量和效益有机地统一起来，在提高市场占有率、资金利润率和劳动生产率等方面狠下功夫。
（四）要从严治厂。企业要强化管理的基础工作，建立、健全适应社会主义市场经济需要的各项规章制度，在基础管理、专业管理、现场管理等方面，实施精细管理、零缺陷管理，降低成本，提高效益。要建立责权利相结合、量化的责任体系，切实严格考核，做到奖罚分明。
五、多渠道增资减债，切实减轻企业负担，抓好扭亏增盈和解困工作
（一）多渠道增加国有企业资本金，降低企业的资产负债率。继续做好“拨改贷”资金转为国家资本金工作。逐步将1988年以后的经营性基本建设基金本息余额转为国家资本金。有条件的地方，可以运用本级财政资金，解决一些骨干企业资本金不足的困难。国有企业要将税后利润
的一定比例用于补充生产经营资金；要将新产品开发费、资产重估增值和加速折旧增提的资金、财政返还的所得税等，优先用于补充生产经营资金。对于产品有市场、但缺乏技术改造资金的重点企业和大型试点企业集团，可以有选择地通过改组、改制为上市公司，筹集发展资金。
（二）坚决治理对企业的乱收费、乱罚款和各种摊派行为，切实减轻企业不合理负担。要把这项工作作为反腐败斗争的一项重要内容，认真抓出成效。认真贯彻执行《中共中央办公厅国务院办公厅关于严格控制评比活动有关问题的通知》（厅字〔1996〕10号），坚决制止对企业

的乱评比活动。
（三）继续落实国有企业扭亏增盈工作目标责任制。对亏损国有企业要继续实行中央和地方分级负责制，分别负责所主管企业的扭亏。要总结推广煤炭行业减人增效、扭亏增盈工作的经验。各行各业都有一批经营管理好、经济效益高的企业，要认真总结和推广这些企业的经验。
解决好部分特困企业职工生活困难。认真贯彻执行《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步解决部分企业职工生活困难问题的通知》（中办发〔1996〕29号），健全解困工作领导责任制，进一步落实现有的解困政策措施，采取多种途径筹集帮困资金，解决好困难职工的基本生
活问题，维护社会稳定。
六、搞好点面结合，推动面上企业的改革与发展
在推动国有企业各项改革试点工作的同时，要切实引导面上企业坚持不懈地贯彻落实《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国劳动法》、《全民所有制工业企业转换经营机制条例》和《国有企业财产监督管理条例》，坚持不懈地落实企业经营自主权。对按照《国有企业财产监督
管理条例》规定，向国有企业首批派出监事，组成监事会工作的经验要认真进行总结，并完善有关配套文件。制订规划，抓紧向国有大中型企业和国有独资公司分批委派监事，组成监事会，实施对企业财产经营管理的有效监督。
七、推进配套改革，为深化国有企业改革创造条件
（一）各地要积极探索分流企业富余人员、分离企业办社会职能的有效途径。要加快建立社会保障体系的步伐，积极推进职工再就业工程。要积极采取财政、社会保险、企业、个人合理分担的办法，解决分流、分离的经费问题。
（二）各地要积极创造条件，建立多层次的再就业服务中心和再就业服务队伍，多渠道分流企业富余人员，努力提高失业人员、退休人员的社会化管理程度。各试点城市可结合实际情况，进行分离企业办中小学校等社会职能的探索。
（三）逐步建立权责明确的国有资产管理、监督和营运体系，促进政企分开。
八、全心全意依靠工人阶级，加强企业领导班子建设
（一）要全心全意依靠工人阶级，充分发挥企业党组织的政治核心作用。进一步加强和改进企业党的建设工作，增强党组织的凝聚力和战斗力。认真贯彻党的十四届六中全会精神，加强企业精神文明建设，进行社会主义、爱国主义、集体主义教育和职业道德教育，加强职工技能培训。

鼓励职工敬业爱岗，艰苦创业。要尊重职工群众参与企业民主管理的权利，充分发挥广大职工的积极性和创造力。
（二）要把考核和建设企业领导班子放在突出位置。有关部门要密切配合，对国有企业领导班子进行一次普遍、认真的考核与评价，要抓好国有大中型企业，重点抓好严重经营性亏损的、以及职工意见比较大和问题比较多的企业领导班子。把那些政治思想素质好、有事业心、具有开拓

精神、善于决策和管理的人才，充实进领导班子。加强企业职工代表大会对领导班子的民主评议和监督。加强对管理人员的培训，提高企业领导班子的整体素质。



1997年5月23日