北京市劳动和社会保障局 北京市


北京市大额医疗费用互助暂行办法
北京市劳动和社会保障局 北京市财政局
京劳社医发(2001)18号



第一条 为提高职工和退休人员的医疗保障水平，减轻个人负担，根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），制定本办法。
第二条 本市参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助。
实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员不实行本办法。
第三条 大额医疗费用互助资金用于支付职工和退休人员的大额医疗费用。
大额医疗费用是指职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下及个人负担的部分）的住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
第四条 市劳动和社会保障局主管本市大额医疗费用互助工作，负责大额医疗费用互助工作的管理和监督检查。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内大额医疗费用互助工作的具体管理和监督检查。
市医疗保险事务经办机构负责全市大额医疗费用互助资金的审核、结算工作；区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内大额医疗费用互助资金的审核、结算工作。区、县社会保险基金管理机构负责本辖区内大额医疗费用互助资金的收缴、支付工作。
第五条 大额医疗费用互助资金由用人单位及其职工和退休人员共同缴纳。大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。
第六条 用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1％缴纳大额医疗费用互助资金。
第七条 职工和退休人员个人按每月3元缴纳。
职工缴纳的大额医疗费用互助资金由用人单位从工资中代扣代缴；
参加本市基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费用互助资金，可采取以下形式代扣代缴：
（一）用人单位从支付退休人员的非基本养老保险基金负担的费用中代扣代缴；
（二）用人单位委托银行和邮局从社会保险基金管理机构从委托银行和邮局代发的基本养老保险金中代扣后上缴；
（三）退休人员以现金形式按月向用人单位缴纳，用人单位代为上缴；
未参加本市基本养老保险的退休人员应缴纳的大额医疗费用互助资金，由所在单位从退休费中代扣代缴。
第八条 用人单位及其职工和退休人员共同缴纳的大额医疗费用互助资金，在每月缴纳基本医疗保险费时一并上缴社会保险基金管理机构。
大额医疗费用互助资金实行全市统筹，纳入社会保障基金财政专户管理，与基本医疗保险基金分别管理，分别核算。
第九条 大额医疗费用互助资金缴费比例和数额需要调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出，报市人民政府批准。
第十条 职工和退休人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大额医疗费用，由大额医疗费用互助资金按比例支付。大额医疗费用互助资金设定年度最高支付数额。
第十一条 大额医疗费用互助资金按下列规定支付：
（一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，个人负担50％。
（二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60％，个人负担40％；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，个人负担30％。
（三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊大额医疗费用的最高数额为2万元。
（四）职工和退休人员在一个年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下及个人负担的部分）的住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70％；个人负担30％。大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付上述医疗费用的最高数额为10万元。
第十二条 大额医疗费用互助资金的起付标准、支付比例和最高支付数额需要调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出，报市人民政府批准。
第十三条 职工和退休人员的门诊、急诊大额医疗费用先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销门诊、急诊大额医疗费用。
用人单位报销门诊、急诊大额医疗费用应持缴费证明，填写门诊、急诊大额医疗费用申报审批表，附职工和退休人员的门诊、急诊诊断证明、处方底方及医疗费收据等有关资料。
第十四条 区、县医疗保险事务经办机构收到用人单位门诊、急诊大额医疗费用申报审批表和有关材料后，在30个工作日内进行审查，对符合规定的医疗费用，通知区、县社会保险基金管理机构予以支付。
第十五条 职工和退休人员的住院大额医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊大额医疗费用，按规定应由个人负担部分，由个人与定点医疗机构直接结算；由大额医疗费用互助资金支付部分，先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销住院等大额医疗费用。
用人单位报销住院等大额医疗费用应持缴费证明，填写有关的申报审批表，附职工和退休人员的诊断证明、处方底方、大额医疗费用结算单及医疗费收据等有关资料。
第十六条 区、县医疗保险事务经办机构收到大额医疗费用申报审批表和有关材料后，进行初审，签署审核意见，报市医疗保险事务经办机构复审。对符合规定的，通知区、县医疗保险事务经办机构，由区、县社会保险基金管理机构支付其大额医疗费用。
用人单位收到社会保险基金管理机构支付的医疗费用后，应按支付数额及时发给有关职工和退休人员。
第十七条 用人单位及其职工和退休人员不按规定缴纳大额医疗费用互助资金的，大额医疗费用互助资金不予支付其大额医疗费用。
第十八条 职工和退休人员未经转诊到非本人的定点医疗机构（紧急抢救除外）或擅自赴外地医疗机构就医发生的大额医疗费用，大额医疗费用互助资金不予支付。
第十九条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第二十条 本办法自2001年4月1日起施行。


2001年2月28日
中国保险监督管理委员会


关于加强保险业宣传工作的通知
　　保监发〔2002〕96号

各保监办，各保险公司、保险中介公司，中国保险行业协会，中国保险学会：

　　近几年来，在中国保监会的领导下，保险业的宣传工作取得了一定的成绩，对普及保险知识、增强保险意识、加强保险监管、推动保险业健康发展起到了积极的作用。为了进一步做好保险宣传工作，为党的十六大召开营造良好的舆论环境，经研究，现就今后一段时间加强保险宣传工作的有关事项通知如下：

　　一、宣传重点

　　当前，保险宣传工作要坚持正面宣传为主的原则，紧紧把握促进保险业快速健康发展的主旋律。宣传重点包括：新修订的《保险法》、保险业重大改革、保险监管重要措施、保险基本知识。

　　（一）《保险法》修正案已经国务院报请全国人大审议，争取年内通过。《保险法》的修订和颁布实施，是保险界的一件大事，自全国人大通过《保险法》修正案之日开始，要通过各种形式，大力宣传《保险法》修订的内容、背景、意义和作用（关于新修订的《保险法》宣传提纲附后），既要让保险从业人员了解《保险法》的修订内容，还应当让社会公众进一步了解《保险法》的有关知识，提高广大消费者的法律意识，积极倡导科学理性的消费行为。

　　（二）加强对国内各保险公司在体制创新、加强管理、培育诚信企业文化、培养高素质从业人员队伍等方面突出的典型和经验的宣传，为保险业改革创造一个良好的舆论环境。

　　（三）加大对保险市场整顿规范工作的宣传，通过新闻媒体的连续报道、典型报道和制作广播电视专题节目等形式，充分展示保险监管机构为加强监管、维护保险市场秩序、保护被保险人利益所做的工作，提高公众对保险监管工作重要性的认识。

　　（四）继续大力宣传优秀保险从业人员，引导广大从业人员不断提高服务质量和树立诚信意识，树立保险从业人员良好的社会形象。

　　（五）进一步加强保险基本知识和险种知识，特别是新型险种风险以及承保、理赔服务规范等方面的宣传，普及保险知识，增强投保人的风险意识。

　　（六）配合2003年1月1日车险条款费率改革的启动，积极进行改革意义、试点经验等方面的宣传。

　　二、宣传措施

　　（一）中国保监会要借助中央和全国各地主要新闻媒体，营造保险宣传的声势。继续支持、配合新华社搞好保险业的调查研究和新闻报道；支持人民日报、经济日报和中央电视台等新闻媒体推出一系列国内保险公司改革发展典型和保险市场整顿、车险费率改革等报道；协助金融时报、中国保险报、中国证券报等媒体召开专家座谈会，从不同角度研讨《保险法》修改的意义、作用，开辟“保险业创新回顾”等专栏，进一步加强保险宣传，加大保险业政策、法律、法规、规范和保险基本知识的宣传；办好中国保险业成就图片展。

　　（二）各保监办应严格按照《保险业对外宣传管理暂行规定》的要求，结合当地保险市场实际，充分利用当地新闻媒体，从保护广大被保险人利益的角度出发，遵循促进发展、维护稳定的原则，制定符合各地实际情况的宣传计划，努力做好保险监管宣传工作。各保监办可以根据实际情况，在当地的报纸、广播、电视等新闻媒体上采取多种形式，配合总部宣传好新修订的《保险法》。广州、深圳等车险费率改革试点地区的保监办要继续通过新闻媒体，介绍车险改革的经验；其他保监办要密切关注车险市场状况，谨慎把握有关车险改革的报道。

　　（三）各保险公司、各保险中介公司在宣传上要严格遵守《保险业对外宣传管理暂行规定》、《关于充分利用3·15契机进一步加强保险宣传和改进保险服务的通知》（保监发[2002]28号）、《关于严厉制止寿险营销员误导欺诈行为的紧急通知》（保监发[2002]36号）等文件精神，建立和完善宣传工作归口负责制。通过新闻报道、广告宣传和举办宣传日、咨询日、服务日等形式，向社会和人民群众介绍保险产品、保险公司和保险基本知识以及相关法律基本知识。

　　各保险公司、各保险中介公司今后一段时间要在各自系统内，充分利用当地的新闻媒体及各自主管主办的公开和内部报刊，根据新修订的《保险法》宣传提纲（见附件）对保险机构的要求，自上而下广泛宣传新修订的《保险法》的主要内容；各财险公司、各保险信息披露媒体关于车险条款费率改革的宣传口径要与保监会保持一致。

　　（四）中国保险行业协会和各地行业协会要协调各保险公司的宣传行动，营造声势，形成合力。要注意加强保险基本知识、投保人基本教育和被保险人基本权益的宣传，同时主动配合新闻单位，通过多种形式加强对优秀保险从业人员、单位的正面报道。

　　中国保险学会和各地学会当前要着重加强《保险法》的理论宣传，精心设计、认真组织相关课题的调研，充分利用《保险研究》杂志以及其他理论刊物，认真做好学术理论研究和交流。

　　（五）所有保险业宣传工作一定要注重实效，防止形式主义；不得借机搞搭车收费，增加企业负担；不得借机相互攻击，进行恶意诋毁。各有关单位要按照本通知的精神，扎扎实实地把保险宣传工作做好。

　　

　　附件：新修订的《保险法》宣传提纲

　　 　　　

　　二OO二年九月二十三日

　　

　　 附件：新修订的《保险法》宣传提纲

　　保险监管机构重点宣传的内容：

　　1、《保险法》修改前后内容比较

　　2、保险监督管理机构的职责是什么？

　　3、保险产品有哪几类？保险监管机构如何审批保险产品？

　　4、保险代理人和保险经纪人应该具备哪些条件？

　　5、保险违法处罚的手段有哪些？

　　6、如何解决保险合同纠纷？

　　保险机构需着力宣传的内容：

　　1、《保险法》修改前后内容比较

　　2、保险的原则是什么？保险公司有哪些经营规则？

　　3、保险公司有哪些制度保障投保人和被保险人的利益？

　　4、什么是分业经营？保险资金有哪些运用渠道？

　　5、什么是保险公司的说明义务和投保人的如实告知义务？

　　6、保险合同订立后，保险公司和投保人的权利义务有哪些？

　　7、发生保险事故后，如何索赔和理赔？

　　8、什么是代位追偿，哪些情况适用代位追偿？

　　9、什么是保险单的现金价值，投保人如何退保？